各種書式（青梅市受注者提出書類）

ページID：0000542 更新日：2026年4月1日更新印刷ページ表示

工事受注者提出書類

青梅市受注者提出処理基準

※1　令和8年4月1日より、「下請負人使用状況通知書」「工事下請負状況書」「材料搬入予定調書」の様式を削除しました。

※2　令和3年4月1日より、「青梅市受注者提出書類基準」の様式について、契約書類、会計書類および委任状等を除き、受注者等の押印を不要としました。

受注者が提出する書類

様式名称	様式		様式番号
02　工種別数量内訳書	工種別数量内訳書 [Wordファイル／44KB]	工種別数量内訳書 [PDFファイル／47KB]	様式第 1号
03　工事着手届・現場代理人・主任技術者等届	工事着手届・現場代理人・主任技術者等届 [Wordファイル／37KB]	工事着手届・現場代理人・主任技術者等届 [PDFファイル／91KB]
04　工事工程表	工事工程表 [Excelファイル／41KB]	工事工程表 [PDFファイル／71KB]	様式第 2号
05　経歴書	経歴書 [Wordファイル／16KB]	経歴書 [PDFファイル／48KB]	様式第 3号
06　労災保険加入証明願届　建設業退職金掛金収納書届	労災保険加入証明願届 [Wordファイル／14KB] 建設業退職金掛金収納書届 [Wordファイル／14KB]	労災保険加入証明願届 [PDFファイル／43KB] 建設業退職金掛金収納書届 [PDFファイル／43KB]	様式第 4-1号様式第 4-2号
07　材料搬入実績調書	材料搬入実績調書（1-1号） [Wordファイル／17KB] 材料搬入実績調書（1-2号） [Wordファイル／24KB] 材料搬入実績調書（1-3号） [Wordファイル／25KB]	材料搬入実績調書（1-1号） [PDFファイル／47KB] 材料搬入実績調書（1-2号） [PDFファイル／40KB] 材料搬入実績調書（1-3号） [PDFファイル／40KB]	1-1、1-2、1-3号※
08　材料・中間　検査請求書	材料・中間検査請求書（2-1号） [Wordファイル／20KB] 材料・中間検査請求書（2-2号） [Wordファイル／25KB]	材料・中間検査請求書（2-1号） [PDFファイル／47KB] 材料・中間検査請求書（2-2号） [PDFファイル／39KB]	2-1、2-2号※
09　試験委嘱指定申請書	試験委嘱指定申請書（3号） [Wordファイル／23KB]	試験委嘱指定申請書（3号） [PDFファイル／52KB]	3号※
10　支給材料受領書	支給材料受領書 [Wordファイル／22KB]	支給材料受領書 [PDFファイル／45KB]	様式第 5号
11　工期延期願	工期延期願 [Wordファイル／15KB]	工期延期願 [PDFファイル／45KB]	様式第 6号
12　通知、請求、協議書	通知、請求、協議書 [Wordファイル／14KB]	通知、請求、協議書 [PDFファイル／49KB]	様式第 7号
13　各種提出書類	各種提出書類 [Wordファイル／14KB]	各種提出書類 [PDFファイル／46KB]	様式第 8号
14　各種承諾申請書	各種承諾申請書 [Wordファイル／15KB]	各種承諾申請書 [PDFファイル／52KB]	様式第 9号
15　試験結果報告書	試験結果報告書 [Wordファイル／14KB]	試験結果報告書 [PDFファイル／45KB]	様式第10号
16　工事完了届	工事完了届【工事】 [Wordファイル／17KB] 工事完了届【工事関係委託】 [Wordファイル／17KB]	工事完了届【工事】 [PDFファイル／26KB] 工事完了届【工事関係委託】 [PDFファイル／24KB]
17　確認願	確認願 [Wordファイル／23KB]	確認願 [PDFファイル／45KB]	様式第11号
18　既済部分検査願	既済部分検査願 [Wordファイル／30KB]	既済部分検査願 [PDFファイル／79KB]	様式第12号
19　既済部分出来高内訳書兼請求内訳書	既済部分出来高内訳書兼請求内訳書 [Wordファイル／23KB]	既済部分出来高内訳書兼請求内訳書 [PDFファイル／51KB]	様式第13号
20　既済部分出来高工種別内訳書	既済部分出来高工種別内訳書（様式14-1号） [Wordファイル／27KB] 既済部分出来高工種別内訳書（様式14-2号） [Wordファイル／40KB]	既済部分出来高工種別内訳書（様式14-1号） [PDFファイル／44KB] 既済部分出来高工種別内訳書（様式14-2号） [PDFファイル／41KB]	様式第14-1号様式第14-2号
21　代理受領委任承認願	代理受領委任承認願 [Wordファイル／11KB]	代理受領委任承認願 [PDFファイル／41KB]	様式第15号
22　代理受領委任状	代理受領委任状 [Wordファイル／15KB]	代理受領委任状 [PDFファイル／52KB]	様式第16号
23　承諾書	承諾書 [Wordファイル／12KB]	承諾書 [PDFファイル／41KB]	様式第17号
24　事故報告書	事故報告書 [Wordファイル／20KB]	事故報告書 [PDFファイル／49KB]	様式第18号
25　失業者吸収証明書	失業者吸収証明書 [Wordファイル／11KB]	失業者吸収証明書 [PDFファイル／47KB]	様式第19号
26　工事遅延理由書	工事遅延理由書 [Wordファイル／15KB]	工事遅延理由書 [PDFファイル／43KB]	様式第20号
27　工事完了確約書	工事完了確約書 [Wordファイル／16KB]	工事完了確約書 [PDFファイル／47KB]	様式第21号
28　種別内訳書（総括書）	種別内訳書（総括書） [Wordファイル／21KB]	種別内訳書（総括書） [PDFファイル／33KB]	様式第22号
29　種別内訳書	種別内訳書 [Wordファイル／31KB]	種別内訳書 [PDFファイル／38KB]	様式第23号

※印は材料検査実施基準様式

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このページに関するお問い合わせ先

総務部総務契約課契約係
〒198-8701青梅市東青梅1-11-1
Tel：0428-22-1111（内線2484・2485・2486） Fax：0428-21-6645

＜外部リンク＞

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