HPVワクチン（子宮頸がんワクチン）を自費で接種された方への償還払い

HPVワクチン（子宮頸がん）の接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎたあとに自費で接種した場合は、接種費用の助成（償還払い）を行います。

助成を希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。

対象者

以下の(1)から(4)のすべてにあてはまる方が対象になります

(1)平成9年4月2日から平成17年4月1日に生まれた女性で、令和4年4月1日時点で青梅市に住民登録のある方(その後に青梅市を転出された方も対象になります)

(2)16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までにHPVワクチンを3回接種していない

(3)17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生の4月1日）から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関でHPVワクチン（2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル）の任意接種を受け、接種費用を負担している

(4)令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない

助成（償還）額

任意接種を受け医療機関に支払った接種費用（交通費・文書料など接種費用に含まれない金額は除く）と市で定める基準額のうち、低いほうの額

令和6年度助成基準額
・2価ワクチン(サーバリックス)　15,978円
・4価ワクチン(ガーダシル)　15,945円

※接種費用を証明できる書類を提出できない場合、市で定める基準単価により償還額を決定します。

申請方法

以下のものを揃え、健康センターへ郵送、または窓口にて申請をしてください。
申請後、審査を行い、助成（償還払い）の可否を通知します。
助成(償還払い)を決定した方には、助成額および請求に関する手続きを案内します。

(1)青梅市ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種償還払申請書
　　申請書 [PDFファイル／103KB]
　　記入例 [PDFファイル／166KB]

(2)接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）の写し
　　※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの
　　※支払いを証明する書類がない場合でも申請は可能です

(3)接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、予防接種済証または接種済の記載がある予診票など）の写し
　　※接種記録が確認できる書類がない場合、接種医療機関で下記証明書の発行を依頼し、原本を提出してください。
　　任意接種償還払申請用証明書 [PDFファイル／77KB]

(4)申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類（マイナンバーカードの表面のみ、運転免許証など。郵送の場合はコピー）
     ※申請者が被接種者の保護者の場合は、申請者及び被接種者双方のもの

※必要書類が不足している場合、追加の書類提出を求める場合があります。

申請先(送付先)

〒198-0042
東京都青梅市東青梅1-174-1
青梅市こども家庭センター　管理係　あて

申請期間

令和7年3月31日まで